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    广东快乐10分钟开奖结:仪陇县城乡困难群众重特大疾病医疗救助审批表

    来源:民政局     发布日期:2018-12-14     点击数:65 人次
    申请人
    姓  名

    性别
    年龄
    家庭
    人口

    对象
    类别

    家  庭
    住  址

    病  种
    身份证
    号  码

    农商银行账号姓名
    联  系
    电  话

    账号
    政策范围内住院费用(元)
    医保报销
    费用(元)

    大病保险及其他机构已补偿费用(元)
    个人自
    负费用(元)

    家庭
    主要
    成员
    基本
    情况
    姓 名性别年龄健 康
    状 况
    与申请人关系从事职业和收入状况
























    申请人
    承  诺
       以上所填内容真实有效,愿意配合相关部门调查核实,自愿接受群众监督,保证没有弄虚作假的行为;如有弄虚作假行为骗取国家医疗救助资金,愿意承担相应的法律责任。                                                                        
                 
                             承诺人:                       年     月     日  
    乡(镇)民政所初审意见:

        
       

             
              调查人:
                    
                       年   月   日(章)
    乡(镇)人民政府审核意见:


        
         

                     审核人:
                                         
                                年   月    日(章)
    县民政局审批意见:








                                  

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